|
醫療險理賠變嚴了嗎？ 莊瑞祥
對於壽險公司理賠部門人員來說，最怕碰到「職業保戶」，以專業手法，詐領醫療保險金，加上近年來，無總額管制的終身醫療險賣得太好，壽險業者賠得很慘，雙重打擊下，各大壽險公司，對於醫療險理賠態度，不再像過去睜一眼、閉一眼，均依保單契約規定辦理，於是讓許多保戶覺得醫療險的理賠手續變嚴格了。
站在壽險公司的立場，由於醫療險保費來自所有保戶，保戶申請理賠，必須依契約行事，一旦違反契約內容，就必須依規定處理，否則，等於對絕大多數的保戶不公。
各壽險公司的醫療險理賠程序，其實大同小異，保戶填寫保險金理賠申請書時，應填妥同意調查聲明書，並簽名蓋章，以便理賠人員需要調閱病歷時，可直接將同意書寄給醫院，節省申請理賠時間。
保戶申請醫療險理賠，應注意保險責任開始的有效時間。例如：住院醫療附約的疾病理賠，是指生效日起30天後所發生的疾病，才能申請給付；意外傷害則以契約生效日為準，至於防癌險生效期，多以繳費日起第91天開始，才可申請理賠。
壽險公司理賠人員歸納，保戶無法順利獲得理賠的主因，多為違反告知義務，意思是保戶投保時，對要保書上詢問的事項發生不實告知或隱瞞告知兩種情形。
另一種常見被拒理賠的原因是，所謂的「事故為既往症」，意思是經調查後得知，被保險人投保前或投保時已發生的疾病或傷害。
最後一項拒賠的情況是，保戶發生的事故，符合保險公司的除外責任範圍內，依保險契約規定，當然無法獲得理賠。例如美容、整形、健康檢查，都屬於除外責任範圍內。
【2005/08/25 星期四 民生報/A9版/理財熱線】
| 